El presupuesto para la atención de la salud en Bolivia es insuficiente, el promedio de edad de la población tiene más años y los cambios alimenticios con malnutrición son causas para que el país atraviese por un periodo de transición demográfica y epidemiológica, con un incremento de enfermedades no transmisibles, causantes de mayor morbilidad y mortalidad, y más costosas, según el estudio “Situación del Sistema de Salud en Bolivia” realizado por Fundación Jubileo.

De acuerdo con Jubileo, para que el Estado tenga capacidad de respuesta a las nuevas demandas deberá adaptar el sistema de salud y reasignar recursos humanos y financieros.

Población con más edad

Según el estudio, en proporción, el grupo etario de 0 a 14 años de edad ha reducido y tanto la población de 15 a 59 años, como el grupo etario mayor de 60 años han incrementado.

Respecto a la población de 15 a 59 años, subió de 52,1% a 60% entre el Censo 2012 y las proyecciones 2022; en tanto que los mayores de 60 años habrían subido de 6,5% a 10,6%, respectivamente.

Este incremento paulatino de la población adulta, así como el correspondiente a la esperanza de vida de 74,4 años de edad (INE 2022) determinan que las enfermedades no transmisibles sean las principales causas de morbilidad y mortalidad de la población boliviana.

Enfermedades no transmisibles

El estudio de Fundación Jubileo advierte que el sistema de salud debe adaptarse con un incremento de la capacidad de atención y respuesta en servicios especializados en enfermedades no transmisibles, como el caso de oncología, nefrología, endocrinología y cardiología, entre otros.

Este escenario proyecta un importante crecimiento en el gasto del sistema de salud, específicamente del gasto hospitalario y el gasto catastrófico de las familias, por ser enfermedades caras; a menos que se asuman cambios estructurales en las políticas de salud.

Las acciones costo-efectivas deben priorizar la detección temprana de las enfermedades a través de controles oportunos, principalmente de diabetes, cáncer, insuficiencia renal y otras, así como aplicar políticas y programas de prevención y promoción multisectorial. Asimismo, no se debe descuidar la atención y prevención de enfermedades transmisibles y cuidado de las condiciones neonatales y maternas.

Las enfermedades y condiciones de salud que tuvieron el mayor crecimiento en sus tasas de morbilidad y mortalidad durante las dos últimas décadas son las enfermedades renales, diabetes mellitus, oncológicas, digestivas, cardiovasculares y violencia interpersonal.

Organización del Sistema de Salud

Jubileo señala que el sistema de salud boliviano se caracteriza por ser segmentado y fragmentado. Segmentado con tres sectores de salud público, seguridad social y privado; y fragmentado debido a que cada sector presenta su propia infraestructura y condiciones de acceso, costos y atención muy diferenciadas, contribuyendo así a una repartición de los recursos inequitativa e ineficiente.

El modelo de gestión de salud es obsoleto, burocrático e ineficiente, asociado a una débil capacidad regulatoria del ente rector, con una estructura organizacional que no expresa el actual perfil epidemiológico y que –con el proceso y desarrollo de la pandemia COVID 19– se develó esta crisis estructural del sistema de salud.

Competencias

Las principales funciones en salud del sector público son abordadas por el Nivel Central a través del Ministerio de Salud y Deportes (MSD), que se encarga de la elaboración y desarrollo de políticas de salud y ejecución de programas y proyectos de alcance nacional; y los Recursos Humanos.

Por otro lado, también se encuentran las Entidades Territoriales Autónomas (9 gobiernos departamentales, 1 gobierno regional, 337 municipales y 6 GAIOC), que se encargan principalmente de la gestión y funcionamiento de los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención, y de la ejecución del Seguro Universal de Salud (SUS), de acuerdo con sus competencias enmarcadas en la Ley 031.

En el caso de la Seguridad Social de Corto Plazo, ésta se encuentra bajo la tuición del nivel central a través del MSD (ASUSS), el mismo está compuesto por 15 entes gestores, donde la Caja Nacional de Salud es la de mayor importancia por la cobertura de población afiliada.

En el caso de recursos humanos, un mismo establecimiento de salud puede funcionar con personal TGN (ítems administrados por los GAD a través de los SEDES), recursos humanos de los programas del MSD, personal propio de las ETA (GAD, GAR, GAM y GAIOC) y recursos humanos contratados por el mismo establecimiento de salud, todo ello resultando en importantes ineficiencias y mala repartición de los recursos.

Gasto en el Sistema de Salud

Se estima que el gasto total en salud para la gestión 2022 fue de $us 3.514 millones, de los cuales $us 1.854 millones es el gasto del Sector Público y el resto es de la Seguridad Social y el Sector Privado, de acuerdo con el estudio.

En proporción al Producto Interno Bruto, el gasto total en salud representó el año 2022 el 8% del PIB (incluye privado). Este indicador es menor al promedio de la región (8,2%), como también al de otros países (Brasil 9,9%, Argentina 9,7%, Uruguay 9,4%, Chile 9,3%, Colombia 9% y Ecuador 8,3%).

Asimismo, se estima que, en el mundo, los países que implementaron sistemas de cobertura universal en salud, es decir una situación que Bolivia proyecta alcanzar con el SUS a partir de la gestión 2019, destinan, en promedio, el 10% o más de su PIB a salud.

Gasto por persona. Para la gestión 2022, se estima que el gasto en salud por persona fue de $us 292,7 por habitante, mayor que en la gestión 2019 ($us 268,9). Convertido en Paridad de Poder Adquisitivo, el gasto total en salud per cápita en Bolivia se encuentra por debajo del promedio regional ($us 1.441 internacionales PPA) y por debajo de los otros ocho países de la región sudamericana, a excepción de Venezuela.

Gasto en Salud por Sector.Para la gestión 2022, el gasto en salud del sector público ascendió a $us 1.854 millones, que representa 52,8% del gasto total en salud; seguido por el gasto en salud de la seguridad social de corto plazo con 27,4% ($us 961 millones), y el restante 19,9% ($us 698 millones) corresponde al sector privado.

Oferta de Servicios de Salud

Establecimientos de Salud. De acuerdo con datos del Sistema Nacional de Información en Salud en la gestión 2022 se registraron 4.195 establecimientos de salud, de los cuales 81,3% (3.410) pertenecía al sector público en los tres niveles administrativos (nacional, departamental y municipal) según sus competencias.

Con relación al nivel de atención, 91,6% (3.841) de los establecimientos pertenece al primer nivel de atención, posteriormente se encuentran los establecimientos de segundo nivel con 6,4% (269) y el restante 2% (85) de los establecimientos pertenece al tercer nivel de atención.

Disponibilidad de camas.En la gestión 2022 se registraron 16.680 camas censables de internación, de las cuales 50,7% (3.410 camas) pertenecía al sector público; seguido por 27% (4.507 camas) correspondiente a la seguridad social y el restante 22,3% (3.714 camas) al sector privado (distribuidos en organismos privados con 16,6%, Iglesia con 3,8% y ONG con 1,9%).

Por otro lado, según indicadores de la OMS, deberían existir 2,5 camas de internación por cada 1.000 habitantes; considerando las 1,39 camas de internación por cada 1.000 habitantes en Bolivia, existe un déficit de 1,11 camas de internación por cada 1.000 habitantes.

Productividad camas.El índice óptimo de ocupación de camas hospitalarias es de 80%. Para la gestión 2022, el índice en Bolivia fue de 48,6%, lo que reflejaría un uso ineficiente (31,4% de subutilización).

Recursos humanos. Según datos obtenidos del SNIS (a través de la plataforma RUES), en la gestión 2022 se emplearon 69.048 trabajadores en los establecimientos de salud del sector público (77,2%) y seguridad social (22,8%), de los cuales 76% corresponde a profesionales y técnicos de salud, seguido por personal administrativo, con 12,8%; y el restante 11,2% se refiere al personal de servicio.

Según los indicadores de la OMS, debería existir 15 médicos por cada 10.000 habitantes, considerando los médicos especialistas (7,1 por cada 10.000 habitantes) y los médicos generales (6,4 por cada 10.000 habitantes) se tendría en Bolivia 13,5 médicos por cada 10.000 habitantes; por lo tanto, existiría un déficit de 1,5 médicos por cada 10.000 habitantes.

Por otro lado, también deberían existir 15 licenciadas en enfermería por cada 10.000 habitantes, pero se tendrían 8,6 licenciadas en enfermería por cada 10.000 habitantes; por lo tanto, existiría un déficit de 6,4 licenciadas en enfermería por cada 10.000 habitantes.

Cobertura de Salud

Con la Ley 1152 “Hacia el Sistema Único de Salud”, que establece un servicio médico gratuito y universal para todas las personas que no están protegidas por la seguridad social y la población afiliada a cualquier ente gestor de la seguridad social, se estaría alcanzando el 100% de la cobertura teórica de la población boliviana. En la práctica, muchas personas que pueden beneficiarse de estos dos esquemas de aseguramiento no acceden efectivamente a los servicios de salud (por motivos técnicos, estructurales y financieros).

Seguridad Social.Para la gestión 2022, la seguridad social de corto plazo contó con una población asegurada por los diferentes entes gestores de 3.368.176 personas afiliadas (titulares y familiares), que representa 28,1% de la población total.

Por otra parte, dentro de la seguridad social, es muy claro el problema de fragmentación del sistema de salud, con gastos corrientes per cápita muy diferenciados según el ente gestor en la cual la persona se encuentra afiliada.

Estas inequidades se deben principalmente a diferencias importantes en los ingresos de la población cotizante entre cajas de salud, pero también a la estructura familiar de la población afiliada: en la Caja de Salud, la población cotizante representa solamente 30,9% de la población afiliada (es decir que los beneficiarios que no aportan representan 69,1% de los afiliados), mientras en otras cajas, los afiliados cotizan más a través de sus empleadores.

Sector Público. Según la proyección para 2022, el 28,1% de la población se encontraba asegurada por la seguridad social y el restante 71,9% no tenía seguro alguno. En teoría, este porcentaje tendría que ser cubierto por el SUS, según la Ley 1152.

Costo estimado de Servicios de Salud

Primer escenario. Según la OPS/OMS, para tener un aseguramiento universal en salud se debe disponer de un porcentaje igual o mayor a 10% del PIB, considerando tanto el sector público como la seguridad social pública de corto plazo. Realizando el ejercicio contemplando las definiciones de la OPS/OMS, para la gestión 2022, el gasto público ($us 1.854 millones) + seguridad social pública de corto plazo ($us 873 millones) habría alcanzado a un gasto total en salud pública de $us 2.727 millones, cifra que representaría 6,2% del PIB ($us 43.994 millones); por lo tanto, existiría una diferencia por aumentar de 3,8% para alcanzar el 10% recomendado por la OPS/OMS. Esto implicaría que se necesitaría incrementar el gasto total en salud pública en aproximadamente $us 1.672 millones/año.

Segundo escenario. Si se considera el gasto en salud per cápita de los afiliados al Seguro Social Universitario de $us 948, que es el gasto per cápita más alto de todos los entes gestores, se necesitarían, aproximadamente, $us 8.192 millones para atender a la población no cubierta, considerando los servicios de atención que brindan los SSU; por lo tanto, se tendría una diferencia por aumentar de $us 6.338 millones que representa el incremento de 14,4% del PIB para el sector salud por parte del sector público.

También se observa el análisis con el promedio de la seguridad social que se necesitarían aumentar, aproximadamente, $us 612 millones/año, lo que representa el incremento de 1,4% del PIB para el sector salud por parte del sector público.

Tercer escenario.Con referencia al promedio de los países de la región sudamericana, se necesitaría aumentar aproximadamente $us 3.027 millones/año, montoque representa el incremento de 6,9% del PIB para el sector por parte del sistema de salud (sector público, seguridad social y sector privado).

Cuarto escenario.Considera el gasto de bolsillo en salud de los hogares, el cual debería ser asimilado por el sector público, es decir que para la gestión 2022 se tendría un gasto total en salud de $us 585 millones/año, que representa 1,3% del PIB como diferencia a ser financiado por el sector público.

Quinto escenario. Para cubrir a las 8.637.855 personas que no cuentan con seguridad social y que, en teoría, se encuentran adscritos al SUS, y considerando la caracterización de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención, adicionalmente a lo ejecutado por el sector público ($us 1.854 millones), se necesitarían aproximadamente $us 856 millones/año, monto que representaría 1,9% del PIB.

(Con información de Jubileo)